膝关节骨关节炎是人类最常见的骨科疾病之一，我们在门诊上会碰到大量这样的患者。根据牛津大学最新的数据统计，在骨科门诊我们碰到的每四个具有严重膝关节疼痛症状的骨关节炎患者当中，只有一个适合于膝关节置换，而另外三个都可以通过保膝的手术来进行治疗[1]。
在接触到保膝教育之后，很多基层医生也想迅速地把这项工作开展起来，但首当其冲的问题是，不知道如何客观准确而又充满信心地回答患者就保膝治疗提出的问题。原因很简单，保膝工作刚刚开展，针对患者术后疗效，疗效持续时间等关键问题，没有自己的临床实践作为支撑，回答起来也就自然没有底气。这种医生自身所流露出来的不肯定的态度，会很容易地被患者捕捉到，进而影响患者接受保膝手术的信心，甚至拒绝保膝手术。
事实上保膝是一个从理念，理论到技术相结合的系统工程，不是我们学会了如何做手术，就可以把工作迅速开展起来的。我们首先要用现代保膝理念和理论武装自己的头脑，把基本知识点理解和消化好，才能在沟通中让患者了解和接受这种治疗。
为了更有效地解决与患者沟通的问题，积水潭医院黄野主任总结了在门诊中患者最常问到的十个保膝问题，并请国内保膝专家们引经据典给出自己的答案。再把这些答案进行总结，将其中最理想的回答展现给大家。
1.做截骨矫正术，让膝盖不疼的原理是什么？内侧高压状态解除[2,3]异常磨损停止，炎症消退[4-6]被挤出的半月板归位，有些患者磨损的软骨还能自我修复和再生[7-9]
一方面，疼痛是内侧压力过高引起的。患者疼痛主要与负重相关，行走后加重，而这负重，主要是内侧间室。非负重状态下膝关节疼痛明显减轻，说明膝关节内侧间室减压就会缓解症状[3]。图1：膝内翻患者 MRI 显示膝关节内侧水肿，软骨磨损，半月板退变半脱位。提示内侧高压状态。
另一方面，膝关节内翻，造成内侧压力高，加速内侧软骨磨损，引发炎症造成疼痛。这两点会形成恶性循环：膝内翻，导致内侧间室应力增加，内侧磨损加重，膝内翻加重。截骨矫正手术会打破这个恶性循环：通过矫正力线，将大部分应力转到外侧，内侧应力降低，从而疼痛明显缓解[4]。力线从膝关节内侧的0%转移到62%的目标力线时，外侧间室压力比内侧高70%[5,6]。矫正后减轻内侧压力，应力转到外侧，疼痛消失[6,10]。
第三方面，内侧压力减轻后，半脱位的半月板复位，给软骨再生提供了环境。即使是全层软骨磨损的病例中，也有高达78%的患者出现软骨再生，让膝关节年轻化[7-9，11]。2.截骨矫正术是怎么做的？
是个小切口手术，就在胫骨内侧切一个小口，5到6公分，然后在骨头上截一个缝，用支撑钢板撑开，把弯腿矫正直，外侧的骨头还是连续的，术后第一天就可以下地[12]。
关于这个问题，患者关心的是手术的大小，创伤大小，风险大小等等，而不是具体的手术过程。
这个手术是个微创的手术，切口只有六公分，没有肌肉剥离，手术时间在一个小时以内，因为用着止血带，术中也几乎没什么出血，不需要输血。手术过程简而言之，截骨矫正术分为三个步骤：截骨，矫正，固定。在胫骨内侧弯曲的地方，截开部分胫骨，保留部分骨质连续作为合页，逐渐撑开到畸形矫正到预期，然后钢板固定。胫骨没有完全截断，有外侧合页和前方截骨面，有很好的稳定性。术后可以早期扶拐下地活动，可以生活自理，不需要特别护理。标准的手术技术配合良好的内固定，术后即刻完全负重也是安全的[13,14]。由于是自己的关节，截骨愈合后不仅可以满足日常生活的需要，还可以满足体育锻炼，工作及劳动需求。
3.软骨很薄了，做完截骨术效果好吗？
适合截骨的患者，软骨磨损从0到4级[15，16]，术后效果都很好，尤其是磨损比较重的3和4级患者，效果更明显[17]。只要适应症符合，截骨患者的术后疼痛缓解和膝关节功能的综合评分表现，优于膝关节置换[15,17]。
Philipp Lobenhoffer的研究发现KL0-4期症状的患者，术后效果都明显改善，KL3-4期患者效果改善更明显，多中心的研究显示HTO的OKS评分优于膝关节置换[16]。也有很多研究指出，关节炎的轻重与效果无明显差别[18,19]。只要适应症合适，内侧骨关节伴有内翻，做完手术都会很有效的。截骨手术用于治疗中重度关节炎是目前截骨技术的重要进展，也是经过大量研究和临床证实确切有效的治疗方法。目前的截骨技术精确，根据关节炎的轻重可以决定矫正的程度。矫正不足会出现症状缓解时间有限，矫正过度会加重外侧关节炎，远期效果不佳。因此，矫正手术的精确性保证了中重度关节炎的良好的近期和远期疗效。如前第一点所述，伴有内翻畸形的内侧关节炎，通过矫正手术，内侧减压后症状会明显缓解。对于关节软骨磨损越重的患者，我们矫正的程度越大，内侧应力降的越低，疼痛缓解明显。图2：Schuster P等研究了 KL-3，4级严重内侧关节炎，术后10年评分仍然较高，10年生存率仍可以达到 81.7%[11]。4.做完截骨术，能坚持多少年还需要再换全膝吗？
采用目前的技术，十个患者里面有九个，能坚持10年以上[20-24]。十个患者里面有六到七个，终生没有再换关节[20]。
需要说明的是，不少医生关于这个问题有质疑和疑问，主要原因是早期的报道，胫骨高位截骨术后远期生存率参差不齐[25,26]。之所以效果差异大，原因是以往的截骨手术技术、内固定选择，适应症选择差别大，从而造成截骨术后结果参差不齐，也无法形成很好的比较。
随着手术技术和内固定的规范化，截骨治疗骨关节炎的长期效果表现优异。KoshinoT等75例患者随访15年-28年，10年生存率95.1%，15年86.9%[23]。Akizuki S等 132例患者随访16年-20年，10年生存率97.6%，15年生存率90.4%[24]。
随着Tomfofix等系列锁定矫形钢板的出现，和标准的双平面开放楔形截骨技术的出现，胫骨近端开放楔形截骨虽然适应症扩大了，用于轻中重度关节炎，都取得了良好的中远期效果。
日本T,Saito 2014年78例，随访7.5年优良率 98.5%[27]。Jun-Ho Kim等的另一项荟萃分析报道相似的结果，10年生存率，开放楔截骨为91.6%，闭合楔为85.4%[21]。Metha分析，600多例病例报道，10年生存率可以达到91.5%，即10个病人有9个可以用到10年以上[20]。美国医保中心文章，截骨终生翻修率35%左右，因此大部分人后半辈子不需要关节置换[20]。
5.做完截骨术，还能运动和劳动吗？
这是跟人工关节置换最大的区别点之一。近九成的患者可以重返运动场或工作岗位，继续劳动[29,30]。
这是截骨手术最大的优点之一，因为它没有对关节造成损伤。同时，因为疼痛消除了，手术之后，基本可以恢复得关节炎之前的状态，关节还完全是自己的关节，不仅可以满足生活中行走和活动的需要，还可以工作，可以运动，甚至可以干体力劳动，不担心出现人工关节相关的问题。表1：患者重返运动的荟萃研究[30]6.做完截骨术，多长时间可以下地多长时间恢复正常？
术后第一天就扶双拐下地，自己活动上厕所，在不太疼痛的情况下，患肢想踩多少重量就踩多少重量。通常一个月回来复查，逐渐练习扔拐正常走路。完全恢复正常工作要三个月[10,13]。
一般来说，标准的手术技术和良好的内固定，使得截骨具有良好的初始稳定性，早期下地是安全的，术后一个半月可逐渐恢复正常生活[31]。具体来说，截骨术后下地活动时间需要根据术中情况决定[32]。
遵照AO标准的双平面胫骨近端开放楔型截骨手术设计和技术，截骨处有良好的初始稳定性，术后即刻完全负重也是安全的。截骨内侧有坚强的锁定钢板提供支撑，前方截骨面对合良好，外侧合页保留完好，同时使用钢板对外侧合页进行了弹性加压，可以让截骨近端骨块获得良好的稳定性。根据生物力学的研究，术后即刻完全负重是安全的[10,13]。一般来说，术后第一天下地可以拄双拐，脚可以踩地，早期可以生活自理。具体踩地的轻重根据术后疼痛的情况来决定，以不引起明显疼痛为原则。手术一个月复查之后可以改成扶单拐行走，术后一个半月的时候可以不用拐杖，逐渐恢复正常生活[27]。
增加截骨稳定性的因素：合页保留完好、钢板对外侧加压完好，前方截骨面贴合良好。
降低截骨稳定性的因素：外侧合页断裂、内固定选择或使用不当、截骨近端螺钉长度不足、矫正后倾或旋转畸形、严重骨质疏松等等。
对于初学者，手术技术不稳定时需要根据术中的稳定性决定下地时间。初始稳定性好的患者早期下地是安全的，截骨固定稳定性不足的患者不能一概而论，需要重点关注康复计划，避免出现术后并发症。对于术中并发症，处理得当，患者仍可以早期下地负重活动，需根据术中的情况而定。
TomoFixTM 解剖型矫形板
符合解剖曲率的矫形板。
7.做完截骨术，能蹲吗?
能否下蹲和关节长期以来的整体状况有关。由于属于关节外手术，不干扰关节内结构，只要好好锻炼，绝大多数患者可以恢复术前活动度。
如前所述，截骨手术后接近90%左右的患者可以恢复工作及运动[29,30]。由于截骨手术是关节外手术，其术后膝关节功能完全不受影响，做完手术后膝关节仍是患者自己的关节，基本可以恢复到病前的状态。可以完全下蹲，并且下蹲后患者可以自行站起，可以参加体育锻炼。手术并没有干扰关节。
另一方面，术后早期的康复锻炼很重要，早期的膝关节活动及肌肉力量训练，可以帮助膝关节获得更好的功能。胫骨高位截骨术后两个月，患者完全负重行走，完全下蹲站起。
8.钢板要取吗？如果取，什么时候取好？
年轻患者大多希望取，老年患者大多不希望取。取不取都行，材料是钛合金的，不影响做核磁。如果术中不植骨，取钢板的时间最好在术后两年以后。
一般不需要取，80%的患者都不取。因为它不影响活动，以后也没有什么影响，不需要再次手术取出。对于年轻患者或者可考虑取出，如果经医生确定存在与内固定相关的刺激症状，也可以考虑取出。一般是术后一年半到两年之后取出。
9.磨损的软骨能够自我修复或再生吗？
截骨矫正手术之后，膝关节内侧压力得到释放，给软骨再生提供了空间，关节软骨可以自我修复和再生。
虽然通常认为，软骨是不能再生的，这是为什么很多保守治疗的办法，没有效果的原因。然而，诸多研究发现，做完截骨手术之后，存在29%至91%的患者存在软骨再生，股骨侧较胫骨侧软组再生更常见[7-9]。
虽然有作者发现，KL4级病例软组再修复率低，但是Schuster P等对KL3-4级磨损的膝关节性胫骨高位截骨术，有长达十年的随访[17]，作者在术后两年的关节镜检查时发现，进行截骨矫形术后84.8% 出现股骨侧良好的软骨再生，78.4%出现胫骨侧软骨再生。虽然跟普通的软骨不太一样，但也是能起一定的缓冲作用，缓解疼痛，延长关节的寿命。A：股骨内侧髁软骨全层剥脱患者，胫骨高位截骨术后一年半，取钢板时再做关节镜检查，观察到软骨全层再生。B：再生软骨用关节镜取活检，证实新生软骨为非常接近于透明软骨质量的类透明软骨。
10.截骨术和全膝置换治疗膝OA最大的区别是什么？
这是一个开放性的问题，每个人都有自己心中的最佳答案。我很欣赏日本HTO教父—Koshino教授的回答，他会反问患者：当你牙上有一个洞的时候，你是希望补一补之后接着用，还是不管洞的大小，直接拔了换个假牙？
截骨手术和全膝置换最大的区别，就在于能够完全地保留自身的关节，功能更好，不用担心人工关节相关并发症。
从活动方面来看，截骨矫形术90%患者术后一年重返工作岗位，87%的患者术后可以重返运动场，获得正常的生活，可以做各种活动和运动，包括跳舞，旅游，体育锻炼，甚至部分体力劳动。人工膝关节并不能很好地模拟这些功能。全膝关节置换术后能够满足基本生活的需要，但是走路多了还是经常会肿，会不舒服，特别是在一些精细活动的时候，比如说上下楼，跳舞，慢跑，这样的时候会比较明显。
另一方面，人工关节存在一些不可避免的问题，衬垫的磨损，松动，感染，不明原因疼痛等等，像假牙一样容易出问题。对于65岁以下的年轻病人来说，膝关节置换术后可能面临着再次翻修的问题，而且再次翻修费用和创伤都会更大。而截骨治疗对于年轻病人尤其适用，可以满足高强度的活动，即使需要进行关节置换，普通的膝关节置换就可以满足需求。
截骨矫正术治疗膝关节炎是经典而有效的手术，随着新的手术技术和器材的发展，即使在中重度关节炎患者也都取得了良好的效果。手术具有创伤小，疗效好，功能好，保留自身膝关节等不可比拟的优点。
以上十个问题，虽然答案简单，但内容丰富。当初在整理这些答案时，必须使其满足以下一条件：首先，要具有科学依据。虽然基层医生缺乏保膝方面的临床经验，但我们可以通过权威文献说话。这就要求我们所说的每句话都要有出处，有依据。第二，要言简意赅。通常门诊时间有限，我们不可能为每个患者都进行长篇大论地解析。这就要求我们了解患者问题背后最实质性的担心是什么，简明扼要的回答，不要长篇累牍，不要绕圈子。第三，要通俗易懂。普通患者无法理解学术用语，哪怕是一些我们认为是常识性的学术用语对患者都是陌生的，比如什么是膝内翻膝外翻，哪里是髌骨等等，我们一定要用最通俗易懂的语言加以解释，让患者在最短的时间内听明白。
希望大家在门诊中不断践行“十问十答”的内容，让患者充满信心的配合好医生的治疗，这是保膝患者取得良好疗效的前提。